指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請について（薬局）

１．提出書類

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（薬局）　 ※管理薬剤師のほか、薬剤師が何名いるかも記入してください。	様式第16号 Word形式（32kbyte） ＰＤＦ形式（77kbyte）
経歴書　※薬剤師免許証の写しを添付してください	別紙1 Excel形式（26kbyte） ＰＤＦ形式（46kbyte）
調剤のために必要な設備及び施設の概要	別紙2 Excel形式（26kbyte） ＰＤＦ形式（65kbyte）
保険薬局登録許可の写し　※新規開局のみ
店舗の見取り図
店舗の写真　※身体障害者に配慮した構造であることがわかるもの。玄関スロープ、トイレ、待合室、窓口などを写したもの。
処方箋実績　※過去6ヶ月間の受付医療機関、件数がわかるもの。様式の指定はありません。

※新規開局する保険薬局については処方箋実績は不要ですが、当該薬局における管理薬剤師が過去に他の指定自立支援医療機関で管理薬剤師としての調剤経験年数が1年以上あることがわかるように記載してください。

２．その他

指定年月日は、富山市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会（奇数月に開催）で承認を受けた月の翌月（偶数月）初日となります。申請が遅れた場合、指定年月日がご希望に沿えない場合がございます。（審査部会の開催日についてはお問い合わせください）

３．お問い合わせ先・提出先

富山市役所　障害福祉課　医療係
〒930-8510　富山市新桜町7番38号
ＴＥＬ　076-443-2102　　　ＦＡＸ　076-443-2143

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