本文へジャンプ
ここから本文

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請について(病院又は診療所)

1.提出書類

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院又は診療所)

様式第15
Word形式(33kbyte)doc
PDF形式(81kbyte)pdf
経歴書 ※医師免許証の写しを添付してください

別紙1
Excel形式(26kbyte)xls
PDF形式(50kbyte)pdf
自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要

別紙2
Excel形式(25kbyte)xls
PDF形式(30kbyte)pdf
研究内容に関する証明書

別紙3
Word形式(21kbyte)doc
PDF形式(64kbyte)pdf
人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 

※腎臓に関する医療

別紙4
Word形式(30kbyte)doc
PDF形式(69kbyte)pdf
中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書

 ※小腸に関する医療

別紙5
Word形式(33kbyte)doc
PDF形式(105kbyte)pdf

心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書 ※心臓移植に関する医療

主たる医師

別紙6
Word形式(29kbyte)doc
PDF形式(68kbyte)pdf

連携機関の医師

別紙7
Word形式(31kbyte)doc
PDF形式(67kbyte)pdf

肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書 ※肝臓移植に関する医療

主たる医師

別紙8
Word形式(31kbyte)doc
PDF形式(68kbyte)pdf

連携機関の医師

別紙9
Word形式(31kbyte)doc
PDF形式(67kbyte)pdf


2. その他

 指定年月日は、富山市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会(奇数月に開催)で承認を受けた月の翌月(偶数月)初日となります。申請が遅れた場合、指定年月日がご希望に沿えない場合がございます。(審査部会の開催日についてはお問い合わせください)

3.お問い合わせ先・提出先

 富山市役所 障害福祉課 医療係
 〒930-8510 富山市新桜町7番38号
 TEL 076-443-2102  FAX 076-443-2143

    


Adobe Readerのダウンロード

PDFファイルをご覧になるには、Adobe Readerが必要です。
「Get ADOBE READER」ボタンをクリックしてください。