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指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請事項変更届について

次の変更があった場合は速やかに届け出てください。
主として担当する医師の変更 ※1

指定自立支援医療機関の名称及び所在地 ※2

開設者の住所及び氏名又は名称

標ぼうしている診療科名(担当する自立支援医療の種類に関係があるものに限る)

自立支援医療を主として担当する医師又は歯科医師又は薬剤師の氏名及び経歴

自立支援医療を行うために必要な設備の概要

診療所にあっては、患者を収容する施設の有無及び有するときはその収容定員


※1 主として担当する医師の変更の場合、変更届とあわせて変更後の医師の職歴等がわかる書類(指定申請に準じる)を提出していただく必要があります。

※2 保険医療機関コードが変更となる場合、辞退の上、新規申請の手続きが必要となります。

1.提出書類

指定自立支援医療機関指定申請事項変更届

様式第18
Word形式(31kbyte)doc
PDF形式 (56kbyte)pdf
その他変更後の内容がわかる書類

 



2.その他

変更内容によっては、富山市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会(奇数月に開催)での承認を受ける必要があります。申請が遅れた場合、ご希望に沿えない場合がございます。(審査部会の開催日についてはお問い合わせください)


3.お問い合わせ先・提出先

富山市役所 障害福祉課 医療係
〒930-8510 富山市新桜町7番38号
TEL 076-443-2102  FAX 076-443-2143




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