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富山市
 

法人番号:9000020162019

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指定事業者の各種申請様式

 〇新規申請    〇加算届    〇変更届    〇廃止・休止届   
 
〇再開届  〇指定更新申請(居宅サービス) 


お知らせ(通知等)

指定居宅サービス等事業者の新規指定届出様式

 事業者指定は、毎月1日付けの指定となります.

 新規指定事業所については、必要書類一式を事業開始予定月の前月10日までにご提出いただき、指定基準を満たしていると認められる場合には、翌月1日に事業者指定することとしています。


<介護保険の施設建設に係る事前協議について>

 
新規事業をお考えの場合は、事業所の開設にあたっての相談を受け付けております。担当者は施設の種別ごとに異なるため、事前協議その他のご相談はすべて予約制でお願いします。なお、担当者が不在のケースもありますので、事前に各担当者まで電話連絡し、あらかじめ日程調整をお願いします

 
事前協議は、施設の運営主体と市担当者で行います。必要に応じて設計事務所等が同席して差し支えありませんが、原則として設計事務所、コンサルティング会社、ディベロッパー会社のみとの協議は行いませんので、ご協力をお願いします

(事業者指定にあたっての留意事項)
 介護保険における指定事業者は、法令の規程に沿った適正な事業運営が求められるため、事業開始にあたっては、関係法令・通知等の内容を十分に理解していただき、申請を行ってください。

 新規指定の流れ(初めにご覧ください。)  (46kbyte)xls


【申請書類】

 1. 指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者の指定申請書 (76kbyte)doc

 2. 老人居宅生活支援事業開始届、老人デイサービスセンター等設置届

 3. 加算届出一式

 4. その他申請に必要な書類等


地域密着型サービス等事業者の新規指定届出様式

【申請書類】

 1. 指定地域密着型サービス事業者(介護予防)指定申請書 (61kbyte)doc 

 2. 付表
   ①定期巡回随時対応対応型訪問介護 (22kbyte)xls
   ②夜間対応型訪問介護 (21kbyte)xls 
   ③認知症対応型通所介護
    単独型・併設型 (23kbyte)xls
    共用型 (24kbyte)xls 
   ④小規模多機能型居宅介護 (31kbyte)xls
   ⑤認知症対応型共同生活介護 (23kbyte)xls
   ⑥地域密着型特定施設入居者生活介護 (23kbyte)xls
   ⑦地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 (28kbyte)xls
   ⑧看護小規模多機能型居宅介護 (33kbyte)xls
   ⑨地域密着型通所介護 (16kbyte)xls 

 3. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (45kbyte)xls

 4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (47kbyte)xls

 5. (参考様式9-2)関係法令を遵守する旨の誓約書 (70kbyte)doc 

勤務体制一覧表などその他の書類は、指定居宅サービス等事業者の新規指定届出様式をご利用ください。

※地域密着型通所介護の新規指定の申請をされる方は、詳細リンクも併せてご確認ください。

介護予防・日常生活支援総合事業事業者の新規指定届出様式

【申請書類】

 1. 添付資料一覧(44kbyte)doc 

 2. 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(49kbyte)doc

 3. 付表
   ①第1号訪問事業(18kbyte)xls
   ②第1号通所事業(16kbyte)xls 

 4. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (25kbyte)xls 

 5. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (16kbyte)xls

 6. 関係法令を遵守する旨の誓約書 (19kbyte)doc

勤務形態一覧表などその他の書類は、指定居宅サービス等事業者の新規指定届出様式をご利用ください。


保険医療機関・保険薬局における「みなし指定」について

 介護保険が適用される介護サービス事業を行うには、介護保険法に定める介護事業者として指定を受ける必要がありますが、病院・診療所及び薬局が健康保険法に基づく保険医療機関及び保険薬局の指定を受けたときは、居宅療養管理指導等の介護サービスを行う指定事業者としてみなされます。

 詳しい取り扱いについて 保険医療機関・保険薬局における「みなし指定」の取り扱いについて

 

加算届出様式

Ⅰ 指定居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援事業者

 1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (78kbyte)doc  

 2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (122kbyte)xls

 3.介護給付費算定に係る各種様式一覧   (届出内容によって変わります)
  ・居宅サービス及び施設サービス (801kbyte)xls
  ・居宅介護支援 (63kbyte)xls
 
4.加算の要件を満たしていることを確認できる書類  (届出内容によって変わります)
  添付書類一覧は以下のとおりです。
  ・居宅サービス (107kbyte)xls
  ・施設サービス (92kbyte)xls
  ・居宅介護支援 (30kbyte)xls


Ⅱ 指定地域密着型(介護予防)サービス事業者

 1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (45kbyte)xls 

 2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (47kbyte)xls

 3.介護給付費算定に係る各種様式一覧 (272kbyte)xls
   (届出内容によって変わります)
  
 4.加算の要件を満たしていることを確認できる書類
   (届出内容によって変わります)
   添付書類一覧 (77kbyte)xls


Ⅲ 介護予防・日常生活支援総合事業事業者

 1.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (25kbyte)xls 

 2.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (16kbyte)xls

 3.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る各種様式一覧 (52kbyte)xls
   (届出内容によって変わります)
  
 4.加算の要件を満たしていることを確認できる書類
   (届出内容によって変わります)
   添付書類一覧 (32kbyte)xls



サービス種類ごとの提出期限は以下のとおりです。

提出期限
サービス種類 届出書提出締切日・算定開始日
訪問介護・介護予防訪問介護サービス
(介護予防)訪問入浴
(介護予防)訪問看護
(介護予防)訪問リハビリテーション
通所介護・介護予防通所介護サービス
(介護予防)通所リハビリテーション
(介護予防)福祉用具貸与
居宅介護支援
毎月15日⇒届出の翌月1日から算定
訪問看護ステーションの緊急時訪問看護加算届出が受理された日から算定
(介護予防)短期入所者生活介護
(介護予防)短期入所者療養生活介護
(介護予防)特定施設入居者生活介護
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
介護医療院
 届出が受理された日の翌月1日から算定
 (月の初日の場合はその月から算定)


変更届出様式

 事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令(介護保険施行規則)で定める事項に変更があったたときは、10日以内に届け出てください。

 1. 変更届出書
   ①指定居宅サービス等事業者 (43kbyte)doc
   ②介護予防・日常生活支援総合事業事業者(42kbyte)doc

 2. 必要添付書類一覧 (115kbyte)pdf

 3. その他申請に必要な書類等

 4. 老人居宅生活支援事業変更届、老人デイサービスセンター等届出事項変更届

 5. 老人保健施設に関する変更等の申請について


廃止・休止届様式

 指定介護予防サービス事業者は、当該指定介護予防サービスの事業を廃止し、又は休止しようとするときは、その廃止又は休止の日の一月前までに届け出てください。

 1.  指定事業廃止・休止届出書 (33kbyte)doc

 2. 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届、老人デイサービスセンター等廃止(休止)届



再開届様式

休止した当該指定介護予防サービスの事業を再開したときは、10日以内に届け出てください。

指定事業再開届出書 (32kbyte)doc




更新申請様式

 平成18年4月施行の改正介護保険法では、指定基準等を遵守し適切な介護サービスを提供することができるか、定期的にチェックする仕組みとして事業者の指定に有効期間(6年)が設けられました。事業者は6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。
 なお、更新対象事業所には、事前に更新のご案内をしています。

指定(許可)更新申請書
  ①居宅(介護予防)サービス事業者・指定居宅介護支援事業者  (44kbyte)doc
  ②地域密着型(介護予防)事業者  (45kbyte)doc
  ③介護老人福祉施設 (39kbyte)doc 
  ④介護老人保健施設・介護医療院 (40kbyte)doc
  ⑤介護療養型医療施設 (39kbyte)doc 
  ⑥介護予防・日常生活支援総合事業(44kbyte)doc
  
※その他の書類は、新規指定届出様式をご利用ください。

※施設の付表は次のとおりです。
  ①介護老人福祉施設 (23kbyte)xls 
  ②介護老人保健施設 (23kbyte)xls
  ③介護療養型医療施設  診療所 (43kbyte)doc   
              病院1 (58kbyte)doc  病院2 (23kbyte)doc
  ④介護医療院 (23kbyte)xls

 
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