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富山市
 

法人番号:9000020162019

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富山市要介護認定等に係る個人情報の外部提供依頼書

富山市要介護認定等に係る個人情報の外部提供依頼書

概要 介護サービス計画等の作成及び入所審査について、要介護者または要支援者に対し、適切で迅速なサービスの提供がなされるよう、要介護者または要支援者に関する情報の提供を受けるときに提出する依頼書です。
提出場所 市役所西館3階の介護保険課窓口、総合行政センター窓口
提出の際必要なもの・富山市要介護認定等に係る個人情報等の外部提供依頼書(様式第1号)
 
次の(1)から(4)までに係る事業者が提出の際に必要となります。
(1)介護保険法施行規則第77条に規定する届書により要介護者から居宅サービス計画の作成を依頼された指定居宅介護支援事業者または基準該当居宅介護支援事業者
(2)介護保険法施行規則第95条の2に規定する届書により要支援者から介護予 防サービス計画の作成を依頼された指定介護予防支援事業者または基準該当介護予防支援事業者
(3)介護保険法施行規則第65条の4に規定する届書により、要介護者から指定地域密着型サービスを受けることにつき計画の作成を依頼された指定小規模多機能型居宅介護事業者、指定夜間対応型訪問介護事業者、指定認知症対応通所介護事業者、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者及び指定複合型サービス事業者
(4)介護保険法施行規則第85条の2に規定する届書により、要支援者から指定地域密着型介護予防サービスを受けることにつき計画の作成を依頼された指定介護予防小規模多機能型居宅事業者及び指定介護予防認知症対応型通所介護事業者
・富山市要介護認定等に係る個人情報の外部提供依頼書(様式第2号)
・当該要介護者または要支援者が入所(入所申込・入所予定を含む)していることを証する書類
 次の事業者等が提出の際に必要となります。
要介護者または要支援者が入所(入所申込・入所予定を含む)している介護保険施設、特定施設入居者生活介護事業者、介護予防特定施設入居者生活介護事業者、地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業者、地域密着型特定施設入居者生活介護事業者、認知症対応型共同生活介護事業者及び介護予防認知症対応型共同生活介護事業者
様式サイズ A4縦
郵便による提出
※富山市以外の事業者においては、郵便切手を貼った返信用封筒、もしくは料金受取人払いの返信用封筒を同封し郵送してください。
切手代の目安
1件 84円 2件 94円 
3件 140円 4件 210円
ファックスによる提出 不可

様式第1号  PDF (167kbyte)pdf Word (40kbyte)doc  記載例 (182kbyte)pdf 
様式第2号 PDF (175kbyte)pdf Word (41kbyte)doc 記載例 (183kbyte)pdf 
入所証明書 Word (27kbyte)doc  ・入所申込証明書 Word (29kbyte)doc 

   

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富山市役所

〒930-8510 富山県富山市新桜町7番38号

電話番号(076)431-6111(代)

【窓口受付時間】午前8時30分から午後5時15分(月曜日から金曜日)

立山あおぐ特等席。富山市