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富山市
 

法人番号:9000020162019

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各種支給の申請をしたいとき

お問い合わせ先
介護保険課
電話番号  076-443-2041
kaigohoken-01@city.toyama.lg.jp
組織別業務案内
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富山市介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

概要 高額介護(介護予防)サービス費とは、利用者負担額(月額)が世帯合計で一定の上限額を超えた場合、その超えた分が払い戻されることをいいます。
該当される方については、サービス利用月の2ヵ月後の月末に市からご案内のハガキ(申請書)を送らせていただきます。ご記入、押印の上、返信用封筒でご返送お願いします。
申請後、新たに該当した分については自動振込となりますので申請手続きは不要です。
申請および交付場所 市役所東館3階の介護保険課窓口
申請に必要なもの 1 申請者の印鑑
2 本人以外の口座に振込む場合は本人からの委任状が必要
手数料 無料
様式サイズ 高額介護(介護予防)サービス費給付のお知らせのハガキ
郵便による申請 可能
ファックスによる申請 不可

(介護保険課)Eメール kaigohoken-01@city.toyama.lg.jp


富山市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

概要 福祉用具購入費は、自分で費用をいったん全額立て替えて支払い、 後で払い戻しを受ける償還払いとなります。利用限度額の範囲内でかかった費用の9割又は8割(平成30年8月から7割が追加)が支給されます。
利用限度額は1年間(4月1日から翌年3月31日)あたり10万円です。
申請および交付場所 市役所東館3階の介護保険課窓口
申請に必要なもの 1 居宅(介護予防)サービス計画書
2 領収証(被保険者氏名で購入日、金額、商品名、販売事業者名が明記されているもの)
3 カタログ等(コピー可、製品の種類、型番、製造メーカーのわかるもの)
4 印鑑
5 個人番号を記載された場合、参照して下さい。(571kbyte)pdf
手数料 無料
様式サイズ A4縦
郵便による申請 可能
ファックスによる申請 不可

申請書 PDF (154kbyte)pdf   Word (49kbyte)doc 

記入例 (249kbyte)pdf 


(介護保険課)Eメール kaigohoken-01@city.toyama.lg.jp


富山市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

概要 住宅改修費は自分で費用をいったん全額立て替えて支払い、後で払い戻しを受ける償還払いとなります。利用限度額(20万円、原則1回)の範囲内でかかった費用の9割又は8割(平成30年8月から7割が追加)が支給されます。 (新築、増築の場合は支給対象にはなりません)
※事前に申請が必要となります。
※詳しくは「介護保険 住宅改修費の支給について(概要編)(様式編)」をご覧ください。
申請および交付場所 市役所東館3階の介護保険課窓口
申請に必要なもの
(事前申請)
・住宅改修に要する費用の見積書
・住宅改修について必要と認められる理由が記載されている書面
・住宅改修の予定の状態が確認できるもの(日付の入った写真)
・住宅の所有者と被保険者が異なる場合は、当該住宅の所有者の承諾書
・被保険者と口座名義人が異なる場合は委任状
・平面図
・印鑑
個人番号を記載された場合、参照して下さい。(571kbyte)pdf
手数料 無料
様式サイズ A4縦
郵便による申請 可能
ファックスによる申請 不可

申請書                 PDF (126kbyte)pdf  Word (45kbyte)doc   
                                    記載例 (230kbyte)pdf 
住宅改修が必要な理由書1  PDF (103kbyte)pdf    Word (43kbyte)doc
住宅改修が必要な理由書2  PDF(42kbyte)pdf    Word(41kbyte)doc
住宅改修の見積様式   参考様式A  (13kbyte)xls(記載例) (18kbyte)xls
            参考様式B  (13kbyte)xls(記載例) (20kbyte)xls
承諾書(持ち家用)        PDF (50kbyte)pdf   
承諾書(賃貸用)            PDF (75kbyte)pdf   
承諾書(市営住宅用)      PDF (139kbyte)pdf   
委任状                          PDF (77kbyte)pdf    

住宅改修費支給についての詳しい内容は、下の冊子をご覧ください。

介護保険 住宅改修費の支給について(概要編) (224kbyte)pdf
介護保険 住宅改修費の支給について(様式編) (798kbyte)pdf
(平成30年8月1日更新)

※介護保険最新情報Vol.664「居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給について」の一部改正について(平成30年7月13日) (244kbyte)pdf


(介護保険課)Eメール kaigohoken-01@city.toyama.lg.jp


富山市介護保険居宅介護(介護予防)給付申請書(償還払い用)

概要 介護保険居宅介護(介護予防)給付申請は、償還払いとなるサービスを受けた場合、かかった費用の全額を一旦サービス事業者に支払い、その後に給付費の支給を申請するものです。
償還払いとなるサービス ・認定申請前に受けたサービス
・代理受領を行わない基準該当事業者のサービス
・居宅サービス計画の作成依頼(自己作成)の届出がないままうけたサービス
・居宅サービス計画に位置付けのないサービス
・保険料滞納で償還払い措置を受けている利用者へのサービス
申請および交付場所 市役所東館3階の介護保険課窓口
申請に必要なもの ・申請者の印鑑
・被保険者証
・領収証
・サービス提供証明書
手数料 無料
様式サイズ A4縦
郵便による申請 可能
ファックスによる申請 不可

申請書 PDF (42kbyte)pdf  Word (39kbyte)doc 

記入例 (231kbyte)pdf

(介護保険課)Eメール kaigohoken-01@city.toyama.lg.jp


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立山あおぐ特等席。富山市