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介護保険負担割合証の再交付を申請したいとき

富山市介護保険負担割合証再交付申請書

概要 介護保険負担割合証の交付を受けた方が、その負担割合証を紛失または破損等した場合に、再交付いたします。
申請および交付場所 市役所東館3階の介護保険課窓口
申請に必要なもの 1 窓口に来られる場合は、窓口に来られる方の身分を証明できるもの(運転免許証、健康保険証等)
2 個人番号を記載された場合(571kbyte)pdf
3  破損や汚損の場合は、当該負担割合証を添付(負担割合証を紛失した場合で、当該負担割合証を発見したときは直ちに返還してください)
手数料 無料
様式サイズ A4縦
郵便による申請
ファックスによる申請 不可

申請書 PDF (88kbyte)pdf Word (33kbyte)doc

記入例 (138kbyte)pdf


(介護保険課)Eメール kaigohoken-01@city.toyama.lg.jp



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