負担限度額認定申請

富山市介護保険負担限度額認定申請書

概要

介護保険施設に入所（入院）又は短期入所し介護サービスを受けるにあたり、居住費（滞在費）及び食費の負担額を所得の状況に応じて減額します。
減額の対象となる方は、以下の要件をすべて満たす方です。

• 市区町村民税非課税世帯の方
• 配偶者（内縁関係の者も含む）が市区町村民税非課税の方（世帯が同じかどうかは問わない）
• 預貯金等の金額が基準額
  • (1)生活保護受給者／老齢福祉年金受給者の場合
    1,000万円（夫婦は2,000万円）以下
  • (2)課税年金収入額と非課税年金収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円以下の方
    650万円（夫婦は1,650万円）以下
  • (3)-1　課税年金収入額と非課税年金収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円超120万円以下の方
    550万円（夫婦は1,550万円）以下
  • (3)-2　課税年金収入額と非課税年金収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額120万円超の方
    500万円（夫婦は1,500万円）以下

※第2号保険者（40歳以上64歳以下）の場合は、1,000万円（夫婦は2,000万円）以下

申請および交付場所

市役所東館3階の介護保険課窓口

申請に必要なもの

1. 介護保険被保険者証
2. 預貯金等の金額を確認できる書類（通帳など）の写し
3. 市区町村民税の非課税証明書（配偶者の住所が富山市外の場合のみ）
4. 成年後見人が申請する場合は、成年後見人であることを証する登記事項証明書
5. 個人番号を記載された場合、添付ファイル「本人確認の措置」を参照ください。

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

可

ファクスによる申請

不可

• 本人確認の措置 （PDF 862.1KB）

富山市介護保険負担限度額減額認定証再交付申請書

概要

負担限度額認定証の交付を受けた方が、その認定証を紛失または破損等した場合に、再交付いたします。

申請および交付場所

市役所東館3階の介護保険課窓口

申請に必要なもの

1. 窓口に来られる場合は、窓口に来られる方の身分を証明できるもの（マイナンバーカードや運転免許証等の顔写真つきの身分証明書であれば1点、顔写真のない身分証明書であれば2点必要です）
2. 本人・家族以外の代理人が窓口で申請する場合は、委任状が必要です。
3. 個人番号を記載された場合、添付ファイル「本人確認の措置」を参照ください。
4. 破損や汚損の場合は、当該負担限度額認定証を添付してください（認定証を紛失した場合で、当該認定証を発見したときは直ちに返還してください）

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

可（申請書のみ郵送してください）

ファクスによる申請

不可

• 本人確認の措置 （PDF 862.1KB）