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富山市
 

法人番号:9000020162019

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高度管理医療機器等販売業・貸与業変更届

お問い合わせ先
保健所地域健康課
電話番号  076-428-1155
hokenjyotiiki-01@city.toyama.lg.jp
組織別業務案内
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概要変更届書は、高度管理医療機器等販売業・貸与業の次の事項に変更があったとき、届出に使用する様式です。
高度管理医療機器等販売業・貸与業者の方は、次の事項を変更したときは、30日以内にこの届出書を提出してください。

1.営業者の氏名(法人であるときはその業務を行う役員の氏名を含む。)又は住所
2.業務を行う役員
3. 管理者の異動
4.構造設備の主要部分
5.管理者の氏名又は住所
6.営業所の名称
7.許可の別(販売業、販売業・貸与業)
届出場所富山市保健所地域健康課窓口
届出に必要なもの1. 変更届書

2. 営業者の氏名又は住所の変更の場合
(1) 戸籍謄本、戸籍抄本(氏名変更に関するもの)
(2) 登記事項証明書(法人の名称変更の場合)

3. 業務を行う役員の変更の場合
(1) 登記事項証明書(役員変更に関するもの)
(2) 業務分掌表又は組織図(業務を行う役員の範囲を画定する場合)
(3) 新たに役員となった者の医師の診断書又は疎明書

4. 管理者の異動の場合
(1)雇用契約書の写し又は使用関係を証明する書類
(2)変更後の管理者が医薬品医療機器等法施行規則第162条各項各号の要件を満たすことを証明する書類。

5.構造設備の主要部分の場合
(1)構造設備の概要書
手数料無料
様式サイズA4縦
郵便による申請不可
ファックスによる申請不可

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富山市役所

〒930-8510 富山県富山市新桜町7番38号

電話番号(076)431-6111(代)

【窓口受付時間】午前8時30分から午後5時15分(月曜日から金曜日)

立山あおぐ特等席。富山市