変更届書（薬局・店舗販売業）

概要

変更届書は、薬局又は医薬品販売業の次の事項に変更があったとき、届出に使用する様式です。
薬局の開設者又は医薬品販売業者の方は、次の事項を変更したとき、または変更しようとする時に、この届出書を提出してください。

1. 変更後30日以内に届出する事項
   1. 開設者、営業者の氏名（法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名を含む。）又は住所
   2. 薬事に関する業務に責任を有する役員
   3. 薬局又は店舗の構造設備の主要部分
   4. 通常の営業日及び営業時間
   5. 管理者の氏名、住所又は週当たり勤務時間数
   6. 管理者以外の薬事に関する実務に従事する薬剤師・登録販売者の氏名又は週当たり勤務時間数
   7. 放射性医薬品を取り扱うときは、その放射性医薬品の種類
   8. 当該薬局又は店舗において併せ行う業務の種類
   9. 販売・授与する医薬品の区分
   10. 管理者、その他の薬剤師及び登録販売者
2. 変更しようとする時に予め届出する事項
   1. 薬局又は店舗の名称
   2. 薬剤師不在時間の有無（薬局のみ）
   3. 相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先
   4. 特定販売の実施の有無
   5. 特定販売の実施概要(実施概要とは、通信手段、医薬品区分、特定販売を行う時間・特定販売のみを行う時間、薬局又は店舗の名称と異なる名称を表示する時の名称、インターネットを利用して広告をする際の主たるホームページアドレス及び監督設備をいう。)
   6. 健康サポート薬局である旨の表示の有無

届出場所

富山市保健所地域健康課窓口

届出に必要なもの

1. 変更届書
2. 開設者、営業者の氏名又は住所の変更
   1. 戸籍謄本、戸籍抄本（氏名変更に関するもの）
   2. 登記事項証明書（法人の名称変更の場合）
3. 薬事に関する業務に責任を有する役員の変更
   1. 登記事項証明書（役員変更に関するもの）
   2. 業務分掌表又は組織図
   3. 新たに薬事に関する業務に責任を有する役員となった者の医師の診断書（精神の機能の障害により、業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合）
4. 構造設備の主要部分の変更
   1. 変更後の構造設備の概要書
5. 通常の営業日及び営業時間
   1. 業務を行う体制の概要書
6. 管理者の変更
   1. 業務を行う体制の概要書
   2. 雇用契約書の写し又は使用関係を証明する書類
   3. 薬剤師免許証又は販売従事登録証の写し
   4. 業務従事証明書等（登録販売者が店舗管理者になる場合に必要です。）
      • 業務従事証明書（登録販売者として業務に従事した場合）または実務従事証明書（一般従事者として薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下に実務に従事した場合）
      • 業務従事確認書または実務従事確認書（過去5年間のうち従事期間が通算して2年に満たないが、過去に通算して2年以上あり、店舗管理者等として業務に従事した経験がある場合）
7. 管理者以外の薬事に関する実務に従事する薬剤師・登録販売者の変更
   1. 業務を行う体制の概要書
   2. 雇用契約書の写し又は使用関係を証明する書類
   3. 薬剤師免許証又は販売従事登録証の写し
      ※薬事に従事する者の変更について変更届書の記載欄に記載しきれない場合には、「別紙名簿のとおり」として、新旧対象者名簿をつけること
8. 放射性医薬品の種類の変更
   1. 放射性医薬品の種類表及び構造設備の概要書
9. 販売・授与する医薬品の区分
   1. 販売等する医薬品の種類及び特定販売の概要書
10. 健康サポート薬局である旨の表示をしようとする場合
    1. 健康サポート薬局に関して厚生労働大臣が定める基準に適合するものであることを明らかにする書類

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

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ファクスによる申請

不可