店舗販売業許可申請書

概要

店舗販売業の新規許可を取得する際に使用する申請書様式です。

申請および交付場所

富山市保健所地域健康課窓口

申請に必要なもの

1. 店舗販売業許可申請書
2. 構造設備の概要書及び平面図
3. 業務を行う体制の概要書
4. 申請者が法人であるときは、登記事項証明書
5. 申請者が法人であるときは、役員の業務分掌表又は組織図
6. 申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書
7. 申請者以外のものが店舗管理者であるとき及び店舗管理者以外に薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者があるときは、雇用契約書の写し又は使用関係を証明する書類
8. 薬剤師免許証又は販売従事登録証の写し
9. 業務従事証明書等（登録販売者が管理者になる場合に必要です。）
   • 業務従事証明書（登録販売者として業務に従事した場合）または実務従事証明書（一般従事者として薬剤師又は登録販売者の管理・指導の下に実務に従事した場合）
   • 業務従事確認書または実務従事確認書（過去5年間のうち従事期間が通算して2年に満たないが、過去に通算して2年以上あり、店舗管理者等として業務に従事した経験がある場合）
10. 販売等する医薬品の種類及び特定販売の概要書
11. 店舗の管理者たる薬剤師が、薬剤師法第8条の2第1項の規定による再教育研修命令を受けた者である場合は、再教育研修修了登録証の写し

手数料

29,000円

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

お電話にてご相談ください。

ファクスによる申請

不可