診療所（助産所）開設許可（届出）事項変更届

概要

診療所（助産所）開設許可（届出）事項変更届は、診療所（助産所）を開設した方が次の事項を変更した場合の届出に使用する様式です。

1. 開設者が医師、歯科医師である診療所の場合
   1. 開設者の住所、氏名
   2. 名称
   3. 開設の場所
   4. 診療科目
   5. 病院若しくは診療所を開設若しくは管理し、又は病院若しくは診療所に勤務するものであるとき
   6. 同時に2以上の病院又は診療所を開設しようとするとき
   7. 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他従業員の定員
   8. 敷地の面積、平面図
   9. 建物の構造設備概要、平面図（部屋の用途別状況）
   10. 歯科技工室の構造設備の概要
   11. 病床数、病床の種別毎の病床数、各病室の病床数
   12. 管理者の住所氏名
   13. 診療に従事する医師若しくは歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日、診療時間
   14. 薬剤師の氏名
2. 開設者が助産師の助産所の場合
   1. 開設者の住所、氏名
   2. 名称
   3. 開設の場所
   4. 助産師その他従業員の定員
   5. 敷地の面積及び平面図
   6. 建物の構造設備概要及び平面図
   7. 開設者が助産所を開設若しくは管理し、又は病院、診療所若しくは助産所に勤務するものであるとき
   8. 同時に2以上の助産所を開設しようとするとき
   9. 管理者の住所氏名
   10. 業務に従事する助産師の氏名、勤務日及び勤務時間
   11. 嘱託医師の住所、氏名
3. 開設者が非医師、非歯科医師の診療所の場合
   1. 開設者の住所、氏名
   2. 名称
   3. 診療科目
   4. 病床数、病床の種別毎の病床数又は各病室の病床数の減少
   5. 定款、寄附行為、条例
   6. 管理者の住所氏名
4. 開設者が非助産師の助産所の場合
   1. 開設者の住所、氏名
   2. 名称
   3. 定款、寄附行為、条例
   4. 嘱託医師の住所、氏名

申請および交付場所

富山市保健所地域健康課窓口

申請に必要なもの

1. 管理者、医師、歯科医師、助産師、薬剤師及び看護師の免許証の所有者の変更にあっては、新任者の免許証の写し
2. 入院（入所）施設を有しない法第8条の届出による診療所又は助産所における建物の構造設備を変更したときは、変更部分の新旧が対照できる平面図

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

不可

ファクスによる申請

不可