診療所（助産所）開設許可事項変更許可申請書

概要

診療所（助産所）開設許可事項変更許可申請書は、医療法人等、医師・歯科医師でない者で診療所を開設した者、若しくは助産師でない者で助産所を開設した者が、次の事項を変更しようとするときの申請に使用する様式です。
開設者の方は、事前にこの申請書を提出して下さい。

1. 診療所
   1. 開設の目的及び維持の方法
   2. 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業員の定員
   3. 敷地の面積、平面図
   4. 建物の構造設備概要、平面図(部屋の用途別状況)
   5. 歯科技工室の構造設備の概要
   6. 病床数、病床の種別毎の病床数、各病室の病床数(但し減らす場合は除きます。)
2. 助産所
   1. 助産師その他の従業員の定員
   2. 敷地の面積、平面図
   3. 建物の構造設備概要、平面図(各室の用途、妊婦、産婦又はじょく婦の入所する室の定員)

申請および交付場所

富山市保健所地域健康課窓口

申請に必要なもの

建物の構造設備を変更した場合 全施設の変更部分を明らかにした平面図、見取図

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

不可

ファクスによる申請

不可