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富山市
 

法人番号:9000020162019

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傷病手当金(新型コロナウイルス感染症関連)の支給申請をしたいとき

お問い合わせ先
保険年金課
電話番号  076-443-2064
hokennenkin-01@city.toyama.lg.jp
組織別業務案内

富山市国民健康保険傷病手当金支給申請書

概要 富山市国民健康保険に加入し、新型コロナウイルス感染症に感染、または感染の疑いのある被用者に傷病手当金を支給します。
申請場所 新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止のため、可能な限り、郵送による申請をお願いします。
申請に必要なもの ・国民健康保険被保険者証
・世帯主以外の方が受け取る場合は、委任状のため、世帯主と代理人(口座名義人)の印鑑(シャチハタ等のインク浸透印は不可です)
・通帳など振込口座がわかるもの
手数料 なし
様式サイズ A4縦
郵便による申請 可能
ファックスによる申請 不可

次の書類を提出してください。

富山市国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) (34kbyte)pdf


世帯主が記入してください。


添付書類1 受診状況等申告書(被保険者記入用) (40kbyte)pdf


支給対象となる被保険者本人が記入してください。

※自宅待機等により医療機関を受診しなかった場合は、事業主へ事業主記入欄への証明作成を依頼してください。


添付書類2 勤務状況等証明書(事業主記入用)  (43kbyte)pdf


事業主へ作成を依頼してください。


添付書類3 意見書(医療機関記入用) (36kbyte)pdf


感染、または感染の疑いにより受診した医療機関に作成を依頼してください。

※自宅待機等により医療機関を受診しなかった場合は、「添付書類3 意見書」の提出は不要ですが、その場合、事業主へ「添付書類1 受診状況等申告書」の事業主記入欄への証明作成を依頼してください。


添付書類4 誓約書兼同意書 (30kbyte)pdf


支給対象となる被保険者本人が記入してください。

※申請内容の確認のため、事業主や医療機関へ照会を行う場合があります。





(保険年金課)メール hokennenkin-01@city.toyama.lg.jp


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担当 住所 電話番号 ファックス番号
福祉保健部 保険年金課 給付係〒930-8510 富山市新桜町7-38 076-443-2064076-443-1260
大沢野行政サービスセンター
地域福祉課
〒939-2293 富山市高内333 076-467-5811076-467-2941
大山行政サービスセンター
地域福祉課
〒930-1392 富山市上滝525076-483-1214076-483-3081
八尾行政サービスセンター
地域福祉課
〒939-2376 富山市八尾町福島200076-455-2461076-455-2001
婦中行政サービスセンター
地域福祉課
〒939-2798 富山市婦中町速星754076-465-2114 076-465-6180

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富山市役所

〒930-8510 富山県富山市新桜町7番38号

電話番号(076)431-6111(代)

【窓口受付時間】午前8時30分から午後5時15分(月曜日から金曜日)

立山あおぐ特等席。富山市