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療養費の支給申請をしたいとき

国民健康保険療養費支給申請書

概要 次の場合いったん全額自己負担となりますが、領収書や医師の証明書
(診療内容明細書・装具装着証明書)などを添付し申請することにより、払い戻しがあります。
1. 旅行先での病気・ケガや急病などのため、保険証を持たずに診療を受けたとき。
2. 医者の指示によりコルセットなどの治療用装具費がかかったとき。
3. 柔道整復師にかかったり、医師が必要と認めたマッサージ、はり、灸の施術を受けたとき。
4.海外渡航中に急病で医療機関にかかったとき(海外療養費)
申請および交付場所 市役所東館1階の保険年金課(総合窓口14番から16番)
大沢野・大山・八尾・婦中の各行政サービスセンターの地域福祉課
CiC3階の市民サービスコーナー
中核型地区センター・地区センター
申請に必要なもの ・国民健康保険被保険者証
・印鑑(シャチハタ等のインク浸透印は不可です)
・通帳など振込口座がわかるもの  
・医療機関での領収書(領収印のあるもの)
・医師の証明書(1のときは、診療内容明細書・2のときは、装具装着証明書・4のときは、領収書、診療内容明細書、領収明細書とそれぞれの和訳)
・海外渡航が確認できるパスポート(海外療養費のみ)
・調査に関わる同意書(海外療養費のみ)
手数料 なし
様式サイズ A4縦
郵便による申請 可能 ※申請書に記入・押印のうえで、領収書同封で郵送してください。
(コピー後、領収書本体をお返しします。)
ファックスによる申請 不可

申請書(280kbyte)pdf

診療内容明細書(121kbyte)pdf

調査に関わる同意書 (50kbyte)pdf 

国際疾病分類表(21kbyte)pdf

記入例 (68kbyte)pdf

領収明細書 (117kbyte)pdf

調査に関わる同意書 記載例 (53kbyte)pdf


(保険年金課)Eメール hokennenkin-01@city.toyama.lg.jp


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担当 住所 電話番号 ファックス番号
福祉保健部 保険年金課
給付係
〒930-8510 富山市新桜町7-38 076-443-2064076-443-1260
大沢野行政サービスセンター
地域福祉課
〒939-2293 富山市高内333 076-467-5811076-467-2941
大山行政サービスセンター
地域福祉課
〒930-1392 富山市上滝525076-483-1214076-483-3081
八尾行政サービスセンター
地域福祉課
〒939-2376 富山市八尾町福島200 八尾健康福祉総合センター076-455-2461076-455-2001
婦中行政サービスセンター
地域福祉課
〒939-2798 富山市婦中町速星754076-465-2114 076-465-6180