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高額療養費の支給申請をしたいとき(償還払い)

国民健康保険高額療養費支給申請書(償還払い)

概要 医療機関に支払った医療費の自己負担額が高額になったとき、限度額を超えた分が申請により高額療養費として、支給されます。
申請および交付場所 市役所東館1階の保険年金課(総合窓口14番から16番)
大沢野・大山・八尾・婦中の各行政サービスセンターの地域福祉課
CiC3階の市民サービスコーナー
中核型地区センター・地区センター
申請に必要なもの ・国民健康保険被保険者証
・印鑑(シャチハタ等のインク浸透印は不可です)
・通帳など振込口座がわかるもの
・医療機関での領収書(領収印のあるもの)
手数料 なし
様式サイズ A4縦
郵便による申請 可能 ※申請書に記入・押印のうえで、領収書同封で郵送してください。
(コピー後、領収書本体をお返しします。)
ファックスによる申請 不可

申請書 (141kbyte)pdf

記入例 (164kbyte)pdf

(保険年金課)メール hokennenkin-01@city.toyama.lg.jp


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担当 住所 電話番号 ファックス番号
福祉保健部 保険年金課
給付係
〒930-8510 富山市新桜町7-38 076-443-2064076-443-1260
大沢野行政サービスセンター
地域福祉課
〒939-2293 富山市高内333 076-467-5811076-467-2941
大山行政サービスセンター
地域福祉課
〒930-1392 富山市上滝525076-483-1214076-483-3081
八尾行政サービスセンター
地域福祉課
〒939-2376 富山市八尾町福島200 八尾健康福祉総合センター076-455-2461076-455-2001
婦中行政サービスセンター
地域福祉課
〒939-2798 富山市婦中町速星754076-465-2114 076-465-6180