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療養費の支給を申請したいとき

概要 次の場合いったん全額自己負担となりますが、領収書や医師の証明書(診療内容明細書・装具装着証明書)などを添付し申請することにより、払い戻しがあります。
1.旅行先での病気・ケガや急病などのため、保険証を持たずに診療を受けたとき。
2.医者の指示によるコルセットなどの治療用装具費がかかったとき。
3.海外渡航中に急病で医療機関にかかったとき。(海外療養費)
申請場所 ・市役所東館1階の保険年金課
・行政サービスセンターの地域福祉課
・中核型地区センター
・地区センター
届出に必要なもの ・後期高齢者医療被保険者証
・印鑑(シャチハタ等のインク浸透印は不可)
・通帳など振込口座がわかるもの
・医療機関での領収書(領収印のあるもの)
・医師の証明書(1のときは、診療内容明細書・2のときは、装具装着証明書・3のときは、領収書、診療内容明細書、領収明細書とそれぞれの和訳)
・海外渡航が確認できるパスポート(海外療養費のみ)
・調査に関わる同意書(海外療養費のみ)
手数料
様式サイズ A4縦
郵便による申請 可能
※申請書に記入・押印のうえで、領収書同封で郵送してください。
ファックスによる申請 不可

(保険年金課)Eメール hokennenkin-01@city.toyama.lg.jp


後期高齢者医療療養費の支給申請書

申請書 (54kbyte)pdf

記入例 (65kbyte)pdf


申立・誓約書

※被保険者が死亡した場合に必要です

申立・誓約書 (32kbyte)pdf

記入例 (39kbyte)pdf


海外療養費申請に必要な書類

診療内容明細書 (366kbyte)pdf

領収明細書 (359kbyte)pdf

調査に関わる同意書 (105kbyte)pdf

調査に関わる同意書(記載例) (46kbyte)pdf




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担当 住所 電話番号 ファックス番号
福祉保健部 保険年金課
高齢者医療係
〒930-8510 富山市新桜町7-38 076-443-2063076-443-1260
大沢野行政サービスセンター
地域福祉課 地域・障害福祉係
〒939-2293 富山市高内333 076-467-5811076-467-2941
大山行政サービスセンター
地域福祉課 地域・障害福祉係
〒930-1392 富山市上滝525076-483-1214076-483-3081
八尾行政サービスセンター
地域福祉課 地域・障害福祉係
〒939-2376 富山市八尾町福島151076-455-2461076-455-2001
婦中行政サービスセンター
地域福祉課 地域・障害福祉係
〒939-2798 富山市婦中町速星754076-465-2114 076-465-6180