[給付]療養費の支給を申請したいとき

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ページ番号1003872  更新日 2023年7月11日

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後期高齢者医療療養費の支給申請書

概要
次の場合いったん全額自己負担となりますが、領収書や医師の証明書(診療内容明細書・装具装着証明書)などを添付し申請することにより、払い戻しがあります。
  1. 旅行先での病気・ケガや急病などのため、保険証を持たずに診療を受けたとき。
  2. 医者の指示によるコルセットなどの治療用装具費がかかったとき。
  3. 海外渡航中に急病で医療機関にかかったとき。(海外療養費)
申請場所
  • 市役所西館1階の保険年金課
  • 行政サービスセンターの地域福祉係
  • 中核型地区センター
  • 地区センター
届出に必要なもの
  • 後期高齢者医療被保険者証
  • 通帳など振込口座がわかるもの
  • 医療機関での領収書(領収印のあるもの)
  • 医師の証明書(1のときは、診療内容明細書・2のときは、装具装着証明書・3のときは、領収書、診療内容明細書、領収明細書とそれぞれの和訳)
  • 海外渡航が確認できるパスポート(海外療養費のみ)
  • 調査に関わる同意書(海外療養費のみ)
手数料
様式サイズ
A4縦
郵便による申請

可能

※申請書に記入・押印のうえで、領収書同封で郵送してください。

ファクスによる申請
不可
お問い合わせ
担当 住所 電話番号 ファクス番号
福祉保健部 保険年金課
高齢者医療係
〒930-8510 富山市新桜町7-38 076-443-2063 076-443-1260

大沢野行政サービスセンター
地域福祉係

〒939-2293 富山市高内365 076-467-5811 076-467-2941
大山行政サービスセンター
地域福祉係
〒930-1392 富山市上滝567

076-483-1214

076-483-3081
八尾行政サービスセンター
地域福祉係

〒939-2398 富山市八尾町福島200

076-455-2461

076-455-2001
婦中行政サービスセンター
地域福祉係

〒939-2798 富山市婦中町速星754

076-465-2114

076-465-6180

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険年金課
〒930-8510 富山市新桜町7番38号
電話番号:076-443-2064
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。