[給付]療養費の支給を申請したいとき
後期高齢者医療療養費の支給申請書
- 概要
- 次の場合いったん全額自己負担となりますが、領収書や医師の証明書(診療内容明細書・装具装着証明書)などを添付し申請することにより、払い戻しがあります。
- 旅行先での病気・ケガや急病などのため、保険証を持たずに診療を受けたとき。
- 医者の指示によるコルセットなどの治療用装具費がかかったとき。
- 海外渡航中に急病で医療機関にかかったとき。(海外療養費)
- 申請場所
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- 市役所西館1階の保険年金課
- 行政サービスセンターの地域福祉係
- 中核型地区センター
- 地区センター
- 届出に必要なもの
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- 後期高齢者医療被保険者証
- 通帳など振込口座がわかるもの
- 医療機関での領収書(領収印のあるもの)
- 医師の証明書(1のときは、診療内容明細書・2のときは、装具装着証明書・3のときは、領収書、診療内容明細書、領収明細書とそれぞれの和訳)
- 海外渡航が確認できるパスポート(海外療養費のみ)
- 調査に関わる同意書(海外療養費のみ)
- 手数料
- 無
- 様式サイズ
- A4縦
- 郵便による申請
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可能
※申請書に記入・押印のうえで、領収書同封で郵送してください。
- ファクスによる申請
- 不可
担当 | 住所 | 電話番号 | ファクス番号 |
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福祉保健部 保険年金課 高齢者医療係 |
〒930-8510 富山市新桜町7-38 | 076-443-2063 | 076-443-1260 |
大沢野行政サービスセンター |
〒939-2293 富山市高内365 | 076-467-5811 | 076-467-2941 |
大山行政サービスセンター 地域福祉係 |
〒930-1392 富山市上滝567 |
076-483-1214 |
076-483-3081 |
八尾行政サービスセンター 地域福祉係 |
〒939-2398 富山市八尾町福島200 |
076-455-2461 |
076-455-2001 |
婦中行政サービスセンター 地域福祉係 |
〒939-2798 富山市婦中町速星754 |
076-465-2114 |
076-465-6180 |
申請書等
富山県後期高齢者医療療養費支給申請書
申立・誓約書
※被保険者が死亡した場合に必要です
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このページに関するお問い合わせ
福祉保健部 保険年金課
〒930-8510 富山市新桜町7番38号
電話番号:076-443-2064
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