高度管理医療機器等販売業・貸与業変更届

概要

変更届書は、高度管理医療機器等販売業・貸与業の次の事項に変更があったとき、届出に使用する様式です。
高度管理医療機器等販売業・貸与業者の方は、次の事項を変更したときは、30日以内にこの届出書を提出してください。

1. 営業者の氏名（法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名を含む。）又は住所
2. 薬事に関する業務に責任を有する役員
3. 構造設備の主要部分
4. 管理者の異動
5. 管理者の氏名又は住所
6. 営業所の名称
7. 許可の別（販売業、貸与業又は販売業・貸与業）

届出場所

富山市保健所地域健康課窓口

届出に必要なもの

1. 変更届書
2. 営業者の氏名又は住所の変更
   1. 戸籍謄本、戸籍抄本（氏名変更に関するもの）
   2. 登記事項証明書（法人の名称変更の場合）
3. 薬事に関する業務に責任を有する役員の変更
   1. 登記事項証明書（役員変更に関するもの）
   2. 業務分掌表又は組織図
   3. 新たに薬事に関する業務に責任を有する役員となった者の医師の診断書（精神の機能の障害により、業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合）
4. 構造設備の主要部分の変更
   1. 構造設備の概要書
5. 管理者の異動
   1. 雇用契約書の写し又は使用関係を証明する書類
   2. 変更後の管理者が医薬品医療機器等法施行規則第162条各項各号の要件を満たすことを証明する書類

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

お電話にてご相談ください。

ファクスによる申請

不可

添付書類(例示）

• 業務分掌表 （PDF 48.4KB）
• 業務分掌表 （Word 18.6KB）
• 診断書 （PDF 56.5KB）
• 診断書 （Word 16.5KB）
• 構造設備の概要、平面図 （PDF 69.9KB）
• 構造設備の概要、平面図 （Excel 15.8KB）
• 使用関係を証明する書類 （PDF 48.1KB）
• 使用関係を証明する書類 （Word 14.1KB）