療養費の支給申請をしたいとき

国民健康保険療養費支給申請書

概要

次の場合いったん全額自己負担となりますが、領収書や医師の証明書(診療内容明細書・装具装着証明書)などを添付し申請することにより、払い戻しがあります。

1. 旅行先での病気・ケガや急病などのため、保険証を持たずに診療を受けたとき。
2. 医師の指示によりコルセットなどの治療用装具費がかかったとき。
3. 柔道整復師にかかったり、医師が必要と認めたマッサージ、はり、灸の施術を受けたとき。
4. 海外渡航中に急病で医療機関にかかったとき（海外療養費）。

申請場所

• 保険年金課(14番から16番窓口)
• 大沢野・大山・八尾・婦中の各行政サービスセンター地域福祉係
• CiC3階の市民サービスコーナー
• 中核型地区センター
• 地区センター

申請に必要なもの

• 国民健康保険被保険者証
• 通帳など振込口座がわかるもの
• 医療機関等での領収書（原本）
• 医師の証明書（原本）

1.のときは診療内容明細書（原本）

2.のときは装具装着証明書（原本）

4.海外療養費のときは領収書、診療内容明細書、領収明細書とそれぞれの日本語訳、海外渡航が確認できるパスポート、調査に関わる同意書（すべて原本）

手数料

なし

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

可能

• ※申請書に記入の上、領収書同封で郵送してください。（コピー後、領収書原本はお返しします。）
• ※海外療養費は、帰国後に申請してください（パスポートの出入国印を確認します。）。また、領収書等の原本は返却できません。

ファクスによる申請

不可

お問い合わせ

担当	住所	電話番号	ファクス番号
福祉保健部　保険年金課　給付係	〒930-8510　富山市新桜町7-38	076-443-2064	076-443-1260
大沢野行政サービスセンター　地域福祉係	〒939-2293　富山市高内365	076-467-5811	076-467-2941
大山行政サービスセンター　地域福祉係	〒930-1392　富山市上滝567	076-483-1214	076-483-3081
八尾行政サービスセンター　地域福祉係	〒939-2376　富山市八尾町福島200	076-455-2461	076-455-2001
婦中行政サービスセンター　地域福祉係	〒939-2798　富山市婦中町速星754	076-465-2114	076-465-6180