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法人番号:9000020162019        
  
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現在位置:HOMEの中の市民の皆さまの中の社会保険制度の中の国民健康保険の中の受けられる給付から3. 高額療養費

3. 高額療養費

お問い合わせ先
保険年金課
電話番号  076-443-2064
hokennenkin-01@city.toyama.lg.jp
組織別業務案内
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医療費が高額になると払い戻しがあります。

高額療養費の支給とは

同じ人が同じ診療月に、医療機関に支払った医療費の自己負担額(3割・2割・1割)が自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が申請により高額療養費として払い戻されます。
申請は、保険年金課または各行政サービスセンター担当課まで。(郵送でも可能)

※ 高額療養費の申請をされるときは、印かん、保険証、振込口座がわかるもの、病院などで支払った際の領収書をお持ちください。(郵送の場合には、申請書も必要)

(ア)70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

70歳未満
の方
区分 所得要件自己負担限度額(3回目まで) 4回目以降
所得901万円超252,600円+(医療費-842,000円)×1%140,100円
所得600万円超~901万円以下167,400円+(医療費-558,000円)×1%93,000円
所得210万円超~600万円以下80,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400円
所得210万円以下57,600円44,400円
非課税35,400円24,600円

※所得要件の所得とは、同じ世帯のすべての国保被保険者の基礎控除(33万円)後の所得の合計額です。

※ 同じ世帯で合算して限度額が超えた場合
同じ診療月に同じ医療機関で21,000円以上の自己負担額を複数の医療機関で支払った場合、それらを合算して上記の表の自己負担限度額を超えたとき、その超えた金額が申請により高額療養費として払い戻されます。

※ 高額療養費の支払いが過去12ヵ月間に4回以上あったとき
同じ世帯で当該診療のあった月を含め、過去1年間に高額療養費の支払が4回以上あった場合、4回目からは4回目以降の自己負担限度額を超えた金額が、申請により高額療養費として払い戻されます。

※ 自己負担額の計算方法
・ 月の1日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算
・ 2つ以上の病院・診療所にかかった場合は別々に計算
・ 同じ病院・診療所でも、歯科は別計算。また外来・入院も別計算
・ 入院時の食事代や保険が適用されない差額ベッド料などは支給の対象外
・ 自己負担額が院外処方を含め21,000円以上のものが対象
(ただし、公費負担があるときは、自己負担額が21,000円未満であっても医療費に自己負担割合を乗じて21,000円を超えた場合は対象となります。)

 (イ) 70歳以上の方の自己負担限度額(月額)

※ 外来の自己負担限度額
外来の場合は、同じ月・個人単位で、医療機関や金額を問わず、外来の自己負担額をすべて合算して、自己負担限度額を超えているかどうかを判定します。合算した額が次の表の「外来(個人単位)」の欄の自己負担限度額を超えていれば、その超えた金額が申請により高額療養費として払い戻されます。

※ 入院の場合は自己負担限度額までの支払いです。
70歳以上の方は、入院時の自己負担額が次の表の「外来+入院(世帯単位)」の欄の自己負担限度額を超えた場合は、自己負担限度額までの支払いとなります。

※ 世帯単位での自己負担限度額
同じ世帯で70歳以上の方の自己負担額をすべて合算して、次の表の「外来+入院(世帯単位)」の欄の自己負担限度額を超えると、超えた金額が、申請により高額療養費として払い戻されます。

70歳以上の方 一部負担金割合 負担区分 外来
(個人単位)
外来+入院(世帯単位)
3割現役並み所得者44,400円80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(4回目以降から44,400円)
2割

(特例措置対象被保険者は、1割)
一般12,000円44,400円
低所得者Ⅱ8,000円24,600円
低所得者Ⅰ15,000円

※ 「現役並み所得者」とは、市・県民税課税標準額が145万円以上の70歳以上の国保被保険者の方と、その世帯に属する70歳以上の国保被保険者の方。
ただし、下記の①~③に該当する場合は2割(平成26年4月1日までに70歳に到達された方は1割)負担となります。
①同じ世帯の70歳以上の国保被保険者の方全員の収入額の合計が520万円未満(1人の場合は383万円未満)である旨の申請があった場合
②特定同一世帯所属者の方を含めた収入額が383万円以上520万円未満である旨の申請があった場合
③世帯に属する70~74歳の被保険者に係る旧ただし書き所得(総所得金額等から基礎控除額33万円を控除した額)の合計額が210万円以下である場合
(③については、平成27年1月以降、新たに70歳となる被保険者の属する世帯に属する70~74歳の被保険者から適用されます。)

※ 特例措置対象被保険者とは、平成26年4月1日までに70歳に到達され、判定により1割負担となる方。

※ 「低所得者Ⅱ」とは、世帯主及び国保被保険者全員が市・県民税非課税の方。

※ 「低所得者Ⅰ」とは、世帯主及び国保被保険者全員が市・県民税非課税で、それらの方の所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。

平成21年1月からの自己負担限度額の特例措置

平成20年4月からの後期高齢者医療制度の開始に伴い、次のいずれかに該当する方(特例対象者)は、制度移行前後のそれぞれの医療保険制度で自己負担限度額を支払うことになり、自己負担額が増額してしまう可能性がありました。

特例対象者(1) 月の途中で75歳になり、後期高齢者医療制度に加入した旧国保被保険者
(2) 協会けんぽ(政府管掌)や共済組合などの被用者保険の被保険者が75歳になり、後期高齢者医療制度に加入したことによって、月の途中で国保に加入したその被扶養者
(3) 国民健康保険組合の組合員が75歳になり、後期高齢者医療制度に加入したことによって、月の途中で国保に加入した組合員以外の被保険者
※いずれの場合も、月の初日に加入された方を除きます

この対策として、上記特例対象者に該当する方は、当該月に限り、自己負担限度額を個人単位で本来額の2分の1とする特例措置がとられます。特例対象月の自己負担限度額は下記のとおりです。(特例対象者以外の方の自己負担限度額は以前と変わりません。)

70歳以上の方
【特例対象者】
区分 所得要件自己負担限度額(3回目まで) 4回目以降
所得901万円超126,300円+(医療費-421,000円)×1%70,050円
所得600万円超~901万円以下83,700円+(医療費-279,000円)×1%46,500円
所得210万円超~600万円以下40,050円+(総医療費-133,500円)×1%
22,200円
所得210万円以下28,800円22,200円
非課税17,700円12,300円

負担区分 外来
(個人単位)
外来+入院(個人単位)
70歳以上の方
【特例対象者】
現役並み所得者22,200円40,050円+(総医療費-133,500円)×1%
(4回目以降 22,200円)
一般6,000円22,200円
低所得者Ⅱ4,000円12,300円
 低所得者Ⅰ4,000円7,500円

・世帯単位の自己負担限度額は以前と変わりません。

・70歳未満の方の合算対象額も半額(21,000円が10,500円)になります。

 (ウ) 入院した時の食事代

入院時食事代の標準負担額(一食あたり)

一般(下記以外の方)360円
一般(指定難病患者、小児慢性特定疾病患者) 260円
市・県民税非課税
低所得者Ⅱ
90日までの入院 210円
過去1年間で90日を超える入院 160円
低所得者Ⅰ 100円

※低所得者Ⅱ・Ⅰに該当する方は、[限度額適用・標準負担額減額認定証]が必要となりますので保険年金課または各行政サービスセンターに申請してください。
※一般の方で、平成28年4月1日時点で、既に1年を超えて精神病床に入院している患者の負担額は260円です。合併症等により転退院した場合、同日内に再入院する者についても、負担額は260円です。

※ 療養病床に入院する65歳以上の方は、食費(食材料費・調理費相当)と居住費(光熱水費相当)の一部を自己負担することになります。

区分食費(1食あたり)居住費(1日あたり)
一般(下記以外の人)460円
(一部医療機関では420円)
320円
市・県民税非課税世帯
低所得者Ⅱ
210円320円
低所得者Ⅰ130円320円

入院医療の必要性の高い状態が継続する患者および回復期リハビリテーション病棟に入院している患者については、上記「入院時食事代の標準負担額」と同額の食材料費を負担します。

 (エ) 高額の治療を長期間続ける場合は

「人工腎臓が必要な慢性腎不全」や「血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害等」の高額な治療を長期間継続して行う必要がある方は、病院などの窓口で[特定疾病療養受療証]を提示すると、自己負担限度額が10,000円(月額)までとなります。

(「人工腎臓が必要な慢性腎不全」について70歳未満の上位所得者は、自己負担限度額が20,000円(月額)までとなります。)

なお、受療証の交付は、保険年金課または各行政サービスセンターまで申請する必要があります。

 (オ) 高額療養費の現物給付について

70歳未満の方及び70歳以上で市・県民税非課税世帯の方は、同一の医療機関において月の1日から末日までの暦月ごとに、個人で自己負担限度額を超える受診をする場合、事前に限度額適用認定証(市・県民税非課税世帯の方は、限度額適用・標準負担額減額認定証)の交付を受け、医療機関に提示していただくことで、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります(平成24年4月1日からは外来診療でも適用)。限度額適用認定証(市・県民税非課税世帯の方は、限度額適用・標準負担額減額認定証)の交付を受けるには、保険年金課または各行政サービスセンター担当課へ申請していただく必要があります。なお、保険料に未納がある場合は、原則交付できません。

お問い合わせ

福祉保健部 保険年金課 給付係
電話番号 076-443-2064
Eメール hokennenkin-01@city.toyama.lg.jp
福祉保健部 保険年金課 賦課係
電話番号 076-443-2065
Eメール hokennenkin-01@city.toyama.lg.jp

福祉保健部 保険年金課 収納係
電話番号 076-443-2066
Eメール hokennenkin-01@city.toyama.lg.jp

大沢野行政サービスセンター 地域福祉課
電話番号 076-467-5811
大山行政サービスセンター 地域福祉課
電話番号 076-483-1214

八尾行政サービスセンター 地域福祉課
電話番号 076-455-2461
婦中行政サービスセンター 地域福祉課
電話番号 076-465-2114

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